Como diagnosticar a endometriose?

O diagnóstico da endometriose envolve uma combinação de três pilares: história clínica detalhada da paciente, exame físico direcionado e exames complementares especializados. Estes três pilares são fundamentais para a assertividade do diagnóstico, que possibilitará o tratamento mais adequado. Com o conhecimento profundo da doença, profissionais capacitados não devem ter dificuldade para chegar ao diagnóstico. Mas então por que ouvimos que o diagnóstico da endometriose pode levar, em média, 10 anos?

O diagnóstico correto só não acontece quando ao menos um desses três pilares está faltando ou está inadequado. E isso ocorre na maioria das vezes por falta de conhecimento.

A consulta médica é essencial para iniciarmos o processo do diagnóstico. Ao médico, cabe ouvir com muita atenção todas as queixas trazidas pela paciente, que com frequência, são muitas. Além disso, deverá fazer perguntas específicas sobre diferentes sintomas, pois são muitos os que podem estar relacionados à endometriose, como detalhado no artigo – quais os sintomas da endometriose? Além dos sintomas, também faz parte da história clínica completa os antecedentes de outras doenças, cirurgias prévias, histórico obstétrico e de fertilidade, antecedentes familiares, hábitos de vida. Sem todas essas informações perdemos a oportunidade de um diagnóstico certeiro.

O segundo pilar, ainda parte da consulta médica e tão importante quanto o primeiro, é o exame físico. Para colhermos informações relevantes neste momento, o médico também precisa saber “onde” examinar e “o que esperar” do exame físico. Este é o exame físico direcionado para identificar o problema! Nesta etapa, o feedback (a resposta) em tempo real da paciente, referindo dor em determinadas áreas examinadas é muito importante para auxiliar o médico na elaboração do diagnóstico. Aqui, não apenas temos oportunidade de perceber alterações típicas da endometriose como também de outros diagnósticos que podem estar presentes em conjunto, como a dor miofascial, muito frequente nas mulheres com endometriose. E ter este diagnóstico de dor miofascial dentro das possibilidades, é fator determinante para a indicação correta dos tratamentos necessários em cada paciente e do sucesso em melhorar os principais sintomas de dor.

Por fim, após uma consulta em que os dois primeiros pilares foram bem explorados – história clínica e exame físico – o médico ginecologista deverá solicitar exames complementares especializados que irão ajudar a confirmar a suspeita que já deve existir ao término da consulta e que poderão mapear toda extensão da doença, incluindo todos os locais de acometimento, informações detalhadas das lesões com características de tamanho, profundidade, proximidade com estruturas e outros órgãos relevantes. São dois exames de imagem que preenchem essas características para complementar a investigação da endometriose:  a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal (USG-PI) e a ressonância magnética (RM) com protocolo para endometriose com preparo intestinal.

Na maioria dos casos, apenas com a USG-PI de qualidade, realizada por radiologista experiente, já conseguimos todas as informações necessárias para o diagnóstico completo. Com o diagnóstico adequado, sabemos como tratar a endometriose. Este método de imagem (USG-PI) está indicado para todas as mulheres, com exceção das pacientes virgens. Vantagens da ultrassonografia: método mais simples do que a ressonância, pode ser realizado no ambiente de clínica / consultório, radiologista tem respostas da paciente em tempo real durante o exame sobre sintomas específicos, além de ter melhor acurácia (probabilidade de acertar o diagnóstico) do que a ressonância para lesões muito iniciais na região retrocervical e dos ligamentos uterossacros, como a caracterização de lesões subperitoneais, que são dificilmente identificadas na ressonância. Mais do que isso, é também pela ultrassonografia (USG-PI) que as lesões intestinais são melhor identificadas e avaliadas. São poucos os casos em que, mesmo com um exame de ultrassonografia com preparo intestinal de boa qualidade, precisemos complementar a investigação e mapeamento com ressonância. São eles: necessidade de avaliar melhor a região do diafragma por suspeita de lesões nesta região, assim como quando temos lesões profundas mais extensas acometendo a região dos paramétrios (tecido que se localiza de cada lado do colo uterino e parede vaginal), os ureteres e região mais profunda onde concentram-se mais nervos da pelve, além da região denominada assoalho pélvico onde músculos e nervos mais profundos podem ser comprometidos (estes últimos exemplos de acometimento são mais raros).

Dessa maneira, além dessas situações descritas acima nas quais temos mais vantagens com a ressonância magnética, este também será o método indicado no caso de mulheres sem vida sexual ativa (virgens) e para mulheres que estão em regiões que não tenham profissionais treinados para realizar a ultrassonografia com preparo intestinal mas tem centros com aparelho de ressonância magnética disponíveis.

Mesmo assim, é muito importante salientar que pode acontecer com frequência a realização de exames de ultrassonografia e ressonância magnética em mulheres que possuem muitos sintomas e suspeitam de endometriose, com resultados “negativos” ou “normais”. Nestes casos, existindo uma suspeita clínica forte pelos sintomas e exame físico, não devemos apenas “aceitar” esses resultados. Precisamos acreditar nos sinais e sintomas relatados pelas pacientes e identificados no exame físico! Muito provavelmente esses exames de imagem “normais” ou “negativos” não estão com a melhor qualidade para fecharmos um diagnóstico e poderá ser necessário repetir um desses exames com radiologistas referenciados. Esse costuma ser o diferencial para não perdermos a oportunidade de confirmar o diagnóstico de endometriose e propiciar o tratamento ideal.

Outro detalhe que não pode ser esquecido é o fato de que na investigação da endometriose em mulheres que já apresentam dor pélvica crônica, precisamos pensar nas diferentes possibilidades de diagnósticos que podem levar ao quadro de dor pélvica crônica na mulher. A endometriose é o principal deles, mas, com frequência, está associada a outras causas concomitantemente. Estes outros diagnósticos possíveis devem ser investigados também para que o(s) tratamento(s) seja(m) efetivo(s).

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